华山医院中心实验室

        在实体器官移植（SOT）中，对于供者和受者相关疾病的筛查都是至关重要的，因此要求检验人员和临床医师通力合作以确保移植的成功。通常医生会通过询问病史、体格检查和参考实验室筛查结果来预估出现移植后感染性并发症的危险性。 在移植前筛查的目的主要有以下5项：

1.可能使受者失去接受器官移植资格的相关感染病鉴定

2.推动感染相同病原体（如HCV、HIV）的供受者间移植

3.鉴定并治疗相关的活跃性移植前感染

4.检测获得感染的危险度，以便于后续制定策略来阻止或减轻移植后感染

5.便于采取适当的干预措施，如疫苗等

       以下简短的综述将着重于针对无症状移植候选人的相关实验室筛查。

细菌感染

       所有的SOT候选者都应进行潜伏性梅毒和TB的检测，此外，患者的病史在这方面也至关重要。医生需知晓SOT候选者的居住地、旅游史、其接触环境及动物史、爱好、TB危险因素、性习惯、烟酒或毒品的滥用史等。这些信息有助于鉴定候选者已感染或将来可能感染结核杆菌、寄生虫和地方性真菌的相关危险度。另外，筛查梅毒时应参考患者从前的梅毒相关化验结果。

梅毒

       梅毒的血清学检测有两种，分别是密螺旋体抗原试验和非密螺旋体抗原试验。非密螺旋体抗原试验是一种非特异性试验，检测的是血清中的心脂质抗体。而密螺旋体抗原试验检测的是针对密螺旋体抗原的特异性抗体，但实验要求比较高。因此临床检验通常会采取两步法，先用非特异性实验筛查可疑候选者，然后用特异性实验来确认。美国疾病控制预防中心（CDC）特别推荐了梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TP-PA法），其检测特异度和敏感度均高于荧光密螺旋体抗体吸收试验。已经过充分治疗，筛查阳性而确诊试验呈低滴度的患者，其体内无活密螺旋体，无需施加干预。确诊为活跃性感染的患者应及时治疗。

结核

      由于其免疫系统受损，器官移植受者感染TB的可能性是常人的20-74倍，死亡率约20-30%。移植前应对TB危险因素进行鉴定，包括：与活跃性TB患者的接触史，在TB高发地区的居住或工作史，毒品注射史，在TB高暴露地的居住或工作史（如相关医院、收容所、及其他机构）。胸片显示曾感染TB的患者在移植后也可能复发。

       移植候选者应进行潜伏性TB感染的评估，一般通过检测细胞对TB特异抗原的免疫反应来鉴定潜伏感染。评估细胞免疫反应的方法通常有两种，分别是体内的结核菌素皮肤实验（TST）和体外进行的gamma干扰素释放实验（IGRA）。

       TST的原理是通过注射纯蛋白衍生物以引起局部迟发型超敏反应。对于感染HIV的患者、近期曾接触TB感染者的患者、胸片显示纤维化改变的患者、免疫受损患者，包括移植候选人，他们在48-72小时后的皮试结果直径≥5mm 即算为阳性。这一标准不同于其他人群：有TB危险因素的为≥10mm，无TB危险因素的为≥15mm。

       IGRA检测的是经特异性结核抗原刺激后T细胞释放的IFN-γ量。对IFN-γ定量检测的方法主要是 T-SPOT.TB （通过免疫斑点实验的方法检测全血提取的单核细胞经特异抗原刺激后释放的IFN-γ量）。检测结果阳性的患者需进行后续系列试验的彻查来排除活动性结核，非活动性TB且没有治疗的候选者应开始治疗。

       IGRA相对于TST特异性较高，优势较为明显。但它也并不完美，特定情况下会出现假阴性的结果。临床上应特别注意那些结果为阴性但是移植后感染TB危险性高的候选者。对于接触过活动性TB感染者和影像学结果异常的候选者，即使其IGRA为阴性，许多权威机构仍推荐其进行预防。

寄生虫感染

       移植候选者对于某些寄生虫的感染也有一定的危险性，包括弓形虫、类圆线虫、美洲锥虫等。

弓形虫病

       弓形虫感染在移植后虽不多见，却有着强致病型。所有心脏移植候选者都应检测特异性IgG抗体以筛查是否有弓形虫的感染史。可根据供者和受者的血清学结果来对其弓形虫再激活的危险性进行评估分层。再激活危险性最高（50%-70%)的情况是血清学结果阴性的个体接受阳性供者的心脏，这种情况建议采取预防措施。

类圆线虫病 

       全世界约有一亿的类圆线虫感染者，多数位于热带和亚热带地区。类圆线虫的特点是可以在一个宿主体内经历完整的生命周期，其存活时间可达数十年，使患者在初始感染许多年后才表现出临床症状。类圆线虫对于移植受者的致病性非常强，高度感染的受者死亡率高达50%-70%。

移植后类圆线虫病主要来源于原发感染、潜伏感染的激活或供者。感染激活的危险因素包括：既往感染史，嗜酸性粒细胞异常，流行地的居住史或旅游史。实验室筛查手段主要是粪检、平板培养和抗体检测。其中，粪检的的敏感性很低，因为幼虫是间歇性排出的且无症状患者的带虫量很少。琼脂平板培养法的敏感性最高，一般用粪便标本培养至少两天后观察结果，结果显示为随虫体的游走而有线状的细菌菌落。抗体检测的敏感度和特异度都很高，但因其他线虫的交叉反应而可能出现假阳性结果。

Chagas病

       即由克鲁斯锥虫引起的美洲锥虫病，主要传播媒介为吸血猎蝽虫，一般在拉丁美洲的农村地区流行，但近几十年由于感染者的迁移而引起了美国患病率的升高。同样移植后感染的发生可由受者自身感染或供者感染引起。该病的筛查主要是血清学IgG 抗体的检测。对于有该病危险因素的非缺血性心肌病心脏移植候选者来说，检测抗原（虫体裂解抗原或重组抗原）和（或）方法（ELISA和免疫荧光抗体试验或ELISA和放射免疫沉淀试验）应至少有两种。研究显示心脏移植后引起Chagas心肌病的感染再激活的概率约为21-39%，但美国的某项研究显示激活率高达45%。寄生虫的激活监测手段包括：全血PCR、血液白膜层镜检、心内膜心肌活检。发现该虫激活的证据时应及时服用苄硝唑治疗。此外，肾移植获得慢性美洲锥虫病的概率据报道可达8-17%。因此，除心脏外其他器官移植的候选者也应进行该病的筛查。

       除了这三种寄生虫病外，若患者有感染利士曼原虫、血吸虫、疟疾、巴贝西虫等的危险因素，则应相应的对这些病进行选择性筛查。

地方性真菌

       移植受者的真菌感染常引起严重后果。例如在球孢子菌流行地中约有1.4-6.9%的SOT受者感染该菌，引起移植后的高死亡率。同样，受者感染途径包括移植后原发感染、潜伏感染再激活、以及源于供者的感染。

球孢子菌病

       对于为了阻止该病在其流行地的移植后感染，应采取怎样的预防措施这一问题，目前仍未达成共识。有些规章指出应全体预防，而有些认为只有有感染史或血清结果阳性的患者才应服用氯康唑。血清学检测包括了IgM 和IgG。

组织胞浆菌病和芽生菌病

       移植后组织胞浆菌病和芽生菌病很少见，即使在流行地其发生率也＜1%，因此对有感染史的无症状患者不推荐检测。

病毒感染

       移植前应检测的病毒感染包括HIV、HBV、HCV、CMV、EBV等。

HIV

       所有患者都要求在移植前进行HIV的检测，尽管现在HIV感染已非一定是移植的禁忌症，但移植前对患者免疫方面和病毒方面的控制仍然很重要。《艾滋病病毒器官政策公平法》中允许HIV病毒感染者之间进行器官捐献，因此HIV的检测也有助于捐献器官的合理分配。

HBV和HCV

       所有移植候选者都必须检测HBV和HCV，HCV抗体的筛查已成为SOT候选者的常规检测。在HCV抗体筛查后还应进行HCV RNA的检测。此外，透析患者的HCV筛查可能会因其机体免疫抑制的状态而产生假阴性的结果，同时此人群中也会出现假阳性的结果。因此，有些移植中心干脆对透析患者都进行HCV RNA检测来筛查。除非受者出现肝硬化，否则其HCV阳性的结果并不会剥夺他接受器官移植的机会。检测HCV的目的是更好地治疗，以及利于HCV阳性人群间的器官移植。

       HBV的检测包括了HBV表面抗原、表面抗体和核心抗体。检测结果有利于对病毒激活的危险性进行评估并合理分配HBV阳性供者的器官。

其他病毒

       此外，实验室常规检测CMV (CMV IgG) 和EBV (EBNA IgG, EBV VCA IgM 和 IgG, EA IgG)。此外，也推荐对水痘、麻疹、风疹和流行性腮腺炎进行抗体筛查，并结合患者的疫苗史来于移植前更好地更新其疫苗状态。

供者筛查

       无论生死，供者的筛查对于避免源自供者的受者感染都是至关重要的。若供者已去世，则其相关筛查会因时间限制的不同而做出相应调整。

结论

       感染是SOT最大的并发症之一，因此对于移植供受者的筛查尤为重要。我们应当给予移植前临床实验室检验足够的重视。